Muška neplodnost može biti posljedica urođenih ili stečenih abnormalnosti, infekcija mokraćnog sustava, maligniteta, endokrinih poremećaja, genetskih oštećenja ili imunobioloških faktora. Rizični faktori su pušenje, alkoholizam, psihološki stres, pretjerana fizička aktivnost, pretilost, izloženost toksinima, zračenju i pretjeranoj toplini
Na temelju demografskih kretanja koje je objavila Svjetska zdravstvena organizacija, u razvijenim zemljama svijeta zamjetno je povećanje stope neplodnosti. Čak jedan od četiriju parova u reproduktivnoj dobi je neplodan, za što su odgovorni brojni faktori – uključujući genetske, okolišne i socijalne. Tehnološki napredak i reproduktivna biologija povećali su razumijevanje faktora koji dovode do neplodnosti, no unatoč tome neplodnost je i dalje stigmatizirana, a strah od dijagnoze često obeshrabruje pojedince u traženju pomoći.
Neplodnost predstavlja široki skup poremećaja koji kompromitiraju fertilizaciju jajne stanice i ostvarivanje trudnoće. Definira se kao nemogućnost spontanog ostvarenja trudnoće tijekom jedne godine uz normalne spolne odnose, bez uporabe kontraceptiva. Subfertilitet je umanjena reproduktivna sposobnost. Primarna neplodnost označava nemogućnost postizanja trudnoće uopće, a sekundarna neplodnost podrazumijeva nemogućnost ostvarenja trudnoće nakon barem jedne prethodne trudnoće. Epidemiološki podaci pokazuju da 15 posto parova ne uspijeva ostvariti trudnoću unutar godine dana; također je opisano da se u oko 50 posto sveukupnih slučajeva neplodnosti radi o – muškom faktoru. S obzirom na raznoliku etiologiju, evaluacija muške neplodnosti često zahtjeva multidisciplinaran pristup, dakle suradnju liječnika različitih specijalnosti. Svrha dijagnostike je identificirati reverzibilne uzroke neplodnosti kako bi ih se moglo adekvatno tretirati, a u liječenju se primjenjuju različiti pristupi.
Uzroci
Brojni poremećaji i stanja predisponiraju nastanku infertiliteta kod muškaraca. Neki od poremećaja su reverzibilni, a upravo je cilj identificirati i liječiti takva stanja. Varikokela je primjer reverzibilnog faktora koji se smatra odgovornom za do 40 posto slučajeva neplodnosti. Muška plodnost može biti umanjena i kao posljedica urođenih ili stečenih abnormalnosti, infekcija mokraćnog sustava, maligniteta, endokrinih poremećaja, genetskih oštećenja ili imunobioloških faktora. U slučajevima kada je nemoguće utvrditi etiologiju, neplodnost se proglašava – idiopatskom, koja se opisuje u oko 20 do 30 posto slučajeva. Često spominjani rizični faktori su pušenje, alkoholizam, psihološki stres, pretjerana fizička aktivnost, pretilost, izloženost toksinima, zračenju, ali i pretjeranoj toplini. Modifikacija tih faktora može doprinijeti poboljšanju plodnosti.
|
Etiologija muške neplodnosti
|
|
Postavljanje dijagnoze
Inicijalna evaluacija muškog partnera neplodnog para, uključuje kompletnu medicinsku i reproduktivnu povijesti bolesti, fizikalni pregled, te analizu ejakulata, tj. spermiogram. Na temelju osnovne procjene moguće je dijagnostiku proširiti na dodatni spermiogram, ultrazvučni pregled mokraćno-spolnog sustava, endokrino testiranje, postejakulatornu analizu urina, kao i specijalizirane testove sjemena i genetsku analizu. Primarno je nužna detaljna provjera povijesti bolesti s posebnim osvrtom na spolne i reproduktivne smetnje, razvojna oštećenja, medicinske i kirurške intervencije, kao i okolišne utjecaje i lijekove.
Kod fizikalnog pregleda potrebno je procijeniti opću konstituciju, sekundarne spolne karakteristike, te eventualne znakove hipogonadizma i ginekomastije. Urogenitalni pregled uključuje pregled penisa i lokacije ušća mokraćne cijevi, procjenu konzistencije i veličine testisa, pregled pasjemenika i spermatičnog tračka, utvrđivanje varikokele, te digitorektalni pregled prostate. Nadalje, hormonskom obradom evaluira se odnos hipotalamusa, hipofize i testisa. Inicijalno se procjenjuje serumski FSH i testosteron. U slučaju niskih vrijednosti testosterona potrebno je ponovno određivanje slobodnog i kompletnog testosterona, kao i serumskog LH i prolaktina.
Mala količina ili odsutnost ejakulata može upućivati na retrogradnu ejakulaciju. Da bi se ona isključila, provodi se analiza urina nakon ejakulacije. U dijagnostici su dostupne i slikovne metode. Ultrazvučni pregled skrotuma (UZV i color Doppler) koristi se u procjeni varikokele i abnormalnosti testisa. Transrektalni ultrazvuk (TRUS) može pomoći pri detekciji opstrukcije sjemenih mjehurića ili njihovog nedovoljnog razvoja.
Spermiogram – analiza ejakulata
Spermiogram je ključna pretraga u procjeni muške neplodnosti. Uključuje analizu ejakulata koji se daje nakon 3-5 dana seksualne apstinencije. U uzorku se procjenjuje volumen ejakulata, vrijeme likvefakcije i pH vrijednost. Mikroskopski se mjeri koncentracija spermija, njihov ukupan broj, morfologija i pokretljivost. Također se procjenjuju razine leukocita i fruktoze. Miješana antiglobulinska reakcija (MAR) koristi se u detekciji antispermatičnih protutijela povezanih s imunološkom neplodnošću.
U slučaju da analiza otkrije smanjen broj spermija, stanje se naziva oligospermijom. Umanjena pokretljivost spermija se naziva astenospermijom, a abnormalnosti u morfologiji spermija teratospermijom. Ako su opisani poremećaji prisutni zajedno, riječ je o sindromu oligoastenoteratospermije (OAT). Potpuna odsutnost spermija u ejakulatu naziva se azospermijom.
U slučaju da je spermiogram uredan, jedan test je dovoljan u procjeni statusa. Ako su rezultati abnormalni u barem dva spermiograma, nužna je dodatna androloška procjena. U tablici su prikazani normalni parametri analize ejakulata.
U slučaju potrebe za opsežnijom procjenom muške neplodnosti koriste se određene specijalizirane pretrage. Dijagnostičke metode kojima se procjenjuje funkcionalna sposobnost spermija su postkoitalni test i test penetracije spermija. Kromosomska analiza također ima svoje mjesto u procjeni neplodnosti. Biopsija testisa se izvodi u pacijenata sa azospermijom kako bi se isključila opstrukcija kao uzrok, a koristi se i za dobivanje uzorka sjemena. Rjeđe korištene slikovne pretrage su vazografija, kojom se procjenjuje prohodnost sjemenovoda, te venografija, koja je rezervirana za utvrđivanje i eventualnu embolizaciju varikokele.
Variokela
Varikokela je proširenje vena u skrotumu, kožnatim vrećicama u kojima su smješteni testisi. Ova bolest može uzrokovati nisku proizvodnju spermija i smanjenu kvalitetu sperme, a također može dovesti i do neplodnosti. Međutim, varikokela ne utječe samo na proizvodnju sperme. Ona može uzrokovati i smanjenje testisa. Varikokela označava dilataciju vena pampiniformnog pleksusa, sustava povezanog s venama testisa, čija incidencija u općoj populaciji iznosi 15 posto.
Najčešće se varikokela razvija tijekom vremena. Srećom, lako ju je dijagnosticirati, a u mnogim slučajevima liječenje nije potrebno. Ipak, ako varikokela izaziva simptome, ona se može kirurški liječiti. Varikokela često ne stvara nikakve simptome. Rijetko može uzrokovati bol koja se mijenja od tupe nelagode, do oštre boli. Bol se povećava prilikom sjedenja, stajanja ili tijekom fizičkog napora, osobito tijekom dužeg razdoblja, te tijekom dana. Obično, bol se povlači u ležećem položaju. S vremenom, varikokela se može povećati i postati izraženija.
Etiološki gledano, radi se o nefunkcionalnim zaliscima spermatičnih vena koje dovode do vraćanja krvi unazad, širenja vena i tortuotičnih promjena pampiniformnog pleksusa. Zbog anatomskih razlika lijeva spermatična vena je pod većim tlakom od desne spermatične vene, zbog čega je i incidencija ljevostrane varikokele veća. Patofiziološki, odvod krvi putem spermatične vene je otežan, što vremenom dovodi do povećanja temperature skrotuma koja se negativno odražava na razvoj spermija i volumen testisa.
Liječenje
Liječenje muške neplodnosti ovisi o etiološkom faktoru. Svrha dijagnostike je identificirati reverzibilne uzroke neplodnosti te ih tretirati. U slučaju izolacije bakterija u uzorku ejakulata ili brisa uretre, nužna je antibiotska terapija. Hormonska terapija rezervirana je za stanja poput hipogonadizma – u takvim slučajevima je indicirana primjena testosterona. Pacijenti sa sekundarnim hipogonadizmom mogu reagirati pozitivno na terapiju humanim korionskim gonadotropinom. Također je moguća primjena humanog rekombinantnog FSH.
Hiperprolaktinemija se reducira primjenom agonistadopamina, a antiestrogeni povisuju razinu hormona LHRH, što stimulira endogenu sekreciju gonadotropina. Vitamin E može unaprijediti funkciju spermija i uspješnost fertilizacije in vitro, tako da reducira oksidativni stres koji uzrokuje oštećenje DNA spermija i umanjuje njihovu pokretljivost. Kombinacije hormona i antioksidansa mogu unaprijediti pokretljivost i broj spermija.
Smatra se i da cink i folna kiselina mogu povećati koncentraciju spermija. U slučaju erektilne disfunkcije liječenje se provodi oralnom terapijom, intrauretralnim i intrakavernoznim preparatima, kao i vakuumskim napravama i protezama.