Ni jedno tkivo u tijelu ne može biti živo, ako je prestala njegova cirkulacija

Kolaps je gubitak budnosti. Za vrijeme gubitka budnosti, naravno, osoba nije svjesna i kasnije se ničega ne sjeća. Uzrok je naglo ili postupno zatajenje cirkulacije krvi u mozgu o kojoj je mozak jako ovisan. Sinkopa je također prekid budnosti, ali koji se ne događa zbog smetnji cirkulacije. Amnezija je, pak, bitno različito stanje od kolapsa i sinkope - ona je djelomični ili potpuni zaborav svega što se događalo u nekom periodu

Što je kolaps? To je gubitak budnosti. Za vrijeme gubitka budnosti, naravno, osoba nije svjesna i kasnije se ničega ne sjeća. Uzrok je naglo ili postupno zatajenje cirkulacije krvi u mozgu o kojoj je mozak jako ovisan. Najćešće se ne događa naglo, nego postupno kroz nekoliko sekundi, desetaka sekundi ili minuta. Ima svoje karakteristične uvodne simptome kao što su omaglice, gubitak ravnoteže, moguće s padom, smanjenje osjeta u rukama i nogama s kakaterističnim osjećajem „lebdenja“, zamućen vid i slično.

Što je sinkopa? To je također prekid budnosti, ali koji se ne događa zbog smetnji cirkulacije. Moždana cirkulacija je u sinkopi zadovoljavajuća. To je relativno nagli prekid funkcije RES-a u moždanom deblu, zbog informacijskog električnog događanja. Reklo bi se rječnikom računala – tzv. reset. Dolazi naglo, ne traje dugo i naglo se dolazi svijesti. Nekada ga je vrlo teško razlikovati od cirkulacijskog kolapsa, ako se kolaps događa nešto naglije. Ako se događaju istodobno i kolaps i sinkopa, što nije rijetko, kliničku sliku sinkope „prekriva“ klinička slika kolapsa. Razlikuju se uvijek po gubitku budnosti – kolaps je bitno sporiji, a sinkopa je brža i po dolasku svijesti, gdje je opet kolaps bitno sporiji.

Što je amnezija? To je bitno različito stanje od kolapsa i sinkope. Ta osoba stanovito vrijeme sasvim normalno psihofizički funkcionira, ali nakon nekog vremena ne može se sjetiti ničega, pa niti svojih psihofizičkih aktivnosti za određeno vrijeme.

Fenomeni povezani uz svijest

Dakle, tu nikada nije bilo gubitka budnosti i nikada nije bilo gubitka svijesti, samo je došlo do gubitka informacija koje se odnose na neki period. Izgubile su se sve ili poneke informacije koje su karakterizirale to vrijeme. To je amnezija. Dakle, amnezija je djelomični ili potpuni zaborav svega što se događalo u nekom periodu.



Stanoviti prijepor u razmišljanju o količini i kakvoći svijesti, stvara epileptički napadaj, tzv. žarišni ili parcijalni kompleksni epileptički napadaj. Naime, tada, u takvom epileptičkom napadaju je osoba budna, ima psihofizičke aktivnosti koje iznenada odudaraju od dotadašnjih, a osoba ih kasnije, kada završi parcijalni kompleksni epileptički napadaj, vrlo malo ili uopće nije svjesna. U tim slučajevima se klinički radi o kombinaciji djelomične ili potpune amnezije i poremećaja sadržaja svijesti. Što je uzrok tom poremećaju količine i kakvoće svijesti?

Uzrok se krije u samoj naravi epileptičkog napadaja. Naime, epileptički napadaj je iznenadna, nekontrolirana, neželjena električna, informacijska aktivnost pojedinih dijelova ili cijelog mozga. Pojedini dijelovi ili cijeli mozak počinju biti aktivani „kad im nije vrijeme i gdje im nije mjesto“. Dakle, to je električki informacijski poremećaj koji se shodno tome može manifestirati na nebrojeno mnogo načina koji zahvaćaju i budnost i sadržaj. Zato se taj poremećaj posebno opisuje i posebno dokazuje kao i posebno liječi, jer njegov uzrok nije sličan raznim drugim uzrocima poremećaja svijesti.

Slijedeći interesantan slučaj je tzv. vigilna koma. Može li se to adekvatno provući kroz navedene oblike poremećaja svijesti i lokacija nastanka pojedinih sastavnica svijesti? Može…

Naime vigilna koma je – budnost. RAS je izazvao budnost. Nazočni su svi vanjski pasivni znakovi budnosti, kao što su to otvorene i na svjetlo reaktibilne oči, praćenje predmeta pogledom i slično. Ali, RAS nije probudio sve programe i arhive, te ostali gornji dio mozga nije naprosto – upaljen. Osoba ima sve vanjske pojavene elemente budne osobe, ali nema nikakve elemente svog motoričko/misaonog sadržaja. Zato se stanje i zove probuđeno/neprobuđeno stanje. RAS moždanog debla je probudio stanovite vanjske primitivne pojavne znakove budnosti koji obično idu uz probuđeni sadržaj, ali nije probudio više, ostale dijelove mozga koji bi trebali dati sadržaj.

Događa se najčešće kada su prekinuti organski putevi iznad moždanog debla i viših dijelova mozga. Iako bi tako diferentan poremećaj trebao biti rijedak, praksa pokazuje da u stvarnosti i nije baš tako rijedak. Vigilnoj komi donekle klinički sliči jedno drugo stanje:

To je stanje jako oštećenog mozga, recimo nakon krvarenja, cirkulacijskog bloka ili kardiopulmonalnog aresta ili u traumama. Osoba je budna, cijeli mozak je stvarno „podignut“, probuđen, ali su oštećenja mozga tako velika da je ostalo samo malo moždane mase i osoba uopće ima vrlo malo psihiofizičke aktivnosti, tako da to stanje izgleda kao stanje bez svijest, a zapravo to nije. Naime, riječ je o tome da „šteker“ za budnost nema što probuditi, pa izgleda kao da i nije probudio ništa, kao što je to u spomenutoj vigilnoj komi.

Naime, postoji u moždanom tkivu, u koje spada i tkivo RAS-a, jedna subordinacija otećenja s obzirom na dužinu prekida moždane cirkulacije. Ako zatajenje cirkulacije traje od tri do pet minuta, oštećeni će biti najosjetljiviji dijelovi mozga, a to je – moždana kora. Kora mozga je mjesto gdje se nalazi najveći dio sadržaja svijesti, što znači psihofizičkih sposobnosti. Ako prekid cirkulacije traje od pet do sedam minuta, pored kore mozga, bit će značajno oštećen tzv. subkorteks, a to je mjesto ispod kore mozga, uglavnom prostor kroz koji prolaze putevi prema i od moždane kore, kao i iz jednog dijela kore mozga prema drugim dijelovima kore.

A ako je, pak, prekid cirkulacije trajao između sedam i deset minuta, bit će značajno oštećen, pored korteksa i subkorteksa i „najtvrdokorniji“ dio mozga – moždano deblo s RAS-om.

RAS se može – prestrukturirati

Dakle, možemo zamisliti prekid cirkulacije kod kardiorespiratornog bloka, aresta, koji je trajao osam minuta, a da nakon toga imamo uspješnu reanimaciju hitne službe i bolesnik je oživljen sa svim svojim vitalnim znakovima. Ali, što se tada dogodilo? Cijeli njegov mozak, korteks i subkorteks su, zapravo – „poharani“. Ostalo je sačuvano samo moždano deblo s RAS-om. Ta osoba će biti vigilna, budna, ali od psihofizičkog sadržaja – neće biti ništa. To je ono čega se mi u reanimaciji najviše bojimo. Da ne zakasnimo…

I još nešto zanimljivo. Jedna od rijetkih osobina RAS-a je da se on može, ako nije „tragično“ oštećen – prestrukturirati. Naime, oštećene jedne jezgre RAS-a, koji razbuđuje mozak, otvaraju, u komunikaciji prigušivanja i poticanja drugih jezgara u RAS-u, mogućnost da druge jezgre preuzmu razbuđivanje i da se ta „jednostavna funkcija“ razbuđivanja, ipak, obavi. Razbuđivanje se „reprogamira“ i ipak se dogodi. Taj proces reprogramiranja funkcije buđenja može trajati od nekoliko desetaka minuta do nekoliko godina, ali se – ipak dogodi. Dakle, nakon nekog vremena trajanja nebudnosti, odnosno kome, ipak, se može dogoditi – buđenje.

Interesantna su u tom smislu dva usporedna stanja. Imamo komu koja je izazvana, recimo, plućno-srčanim blokadom, kardiorespiratornim arestom, koja je izazvala značajno oštećenje velikog mozga i RAS-a. Takva osoba se može nakon nekog vremena i probuditi, može se aktivirati RAS, ali zbog velikog oštećenja mozga zatajenjem cirkulacije, sadržaj je minimalan – do nikakav…

Drugi bolesnik do njega je, recimo u prometnoj nesreći oštetio RAS, ali nije značajno oštetio ostali dio mozga. Bolesnik je isto komatozan kao i onaj već spomenuti. Nakon nekog vremena se može aktivirati RAS i osoba se može probuditi.

U oba slučaja se RAS nakon nekog vremena aktivira – u prvom slučaju aktivacija ne donese nikav sadržaj, a u drugom gotovo kompletan sadržaj. U tome je ona tajna, zašto se neki probude i nakon nekoliko mjeseci i godina, a neki koji su im bili klinički slični, zapravo – nikada. Probude se i oni ponekad, ali bez sadržaja, jer je mozak jako oštećen…

Zanimljiv je još jedan klinički slučaj povezan uz pojam svijesti. To je tzv. „zaključana osoba“ ili „lock in“. U igri je, nakon oštećenja mozga, opet mehanizam moždano deblo – RAS-razbuđivanje i ostali dio mozga-sadržaj-psihofizičke mogućnosti. U tim sluučajevima „zaključane osobe“, RAS je probudio mozak, odnosno sve ono što je mogao razbuditi. Osoba je budna, ali su oštećeni silazni motorički putevi iz mozga, koji daju naloge mišićima da se voljno pokreću. Osobe s takvim oštećenjem ne mogu pokreniti niti jedan svoj mišić.

Zbog nemogućnosti pokretanja i jednog mišića voljnim putem, pa niti treptaja očiju voljnim putem, osoba ne može nikako uspostaviti komunikaciju s okolinom, iako je potpuno svjesna. Ničim nam ne može dati povratnu informaciju iako sve razumije i jako dobro zna kako bi nam odgovorila na naše postavljeno pitanje ili zahtjev…

To se dodađa zato što su motorićki putevi, živčani putevi za pokretanje mišića koji odlaze od mozga, na jednom uskom mjestu u moždanom deblu uz RAS, potpuno odvojeni od RAS-a. Time je ostvarena i mogućnost da budu i potpuno oštećeni posebno, neovisno o RAS-u. RAS ostane u funkciji, a silazni motorički putevi za voljno pokretanje mišića su izbačeni iz igre“.

Kako, međutim, rade pritom svi organi u organizmu koji sadržavaju pokrete, kao što su crijeva, srce, krvne žile i ostalo, do kojih ne mogu doći silazni motorički putevi iz mozga?. Rade autonomno, „sami po sebi“, bez naše volje i to uspješno. Centar za disanje i refleks disanja pripada RAS-u i sastavni je dio RAS-a!

Komunikacija u stanju ‘lock in’

Komunikacija s osobom, kada se dijagnosticira stanje „lock in“ provodi se očitavanjem autonomnih reakcija na neke informacije koje se sluhom, vidom, dodirom ili sličnim, „dostave“ bolesniku. Npr., takva osoba kada vidi poznatu osobu s kojom je emocionalno povezana, mijenja automatski srčani ritam i tlak, te znojenje i slično, te tada znamo da je uočila informaciju „druge osobe“.

Kod ovakvih slučajeva, koji baš i nisu tako rijetki, a događaju se posebno nakon prometnih nesreća, ima jedna osobina koja je povoljna i jedna koja to – nažalost nije. Povoljno je to što se, ipak, s vremenom aktiviraju stanovite motoričke voljne mogućnosti, a to je voljno upravljanje mišićima lica, a posebno pokretanjem očnih vijeđa i pokretanje pogleda, odnosno očnih jabučica, te se time može, ipak, obaviti komunikacija. Naša komunikacija tada treba biti s takvom osobom – tzv. „binarna“ Npr., reći ćemo takvoj osobi: Ako si me razumio, zatvori oči. Ako te boli glava, skreni pogled desno, a ako te ne boli glava, skreni pogled lijevo itd. Nepovoljno je to što se, nažalost, ne oporavljaju i drugi mišići tijela, osim mišića lica, te je oporavak – vrlo oskudan.

Postavlja se pitanje: može li se nešto učiniti izvana kod komatoznih bolesnika koji nisu budni i koji se ne mogu probuditi na vanjske podražaje? Recimo, neka električna stimulacija njihovog moždanog debla, RAS-a? Može i to se čini, ali rezultati nisu ohrabrujući. Obično se probude vanjski „primitivni“ oblici budnosti, kao otvaranje očiju, pokretanje očnih jabučica, neki pokreti u rukama, nogama, trupu i vratu refleksne naravi, ali nedostaju ostali bitni psihomotorni sadržaji.

Reklo bi se, ipak je program procesa razbuđivanja u moždanom deblu jedna složena, a ne tako jednostavna procedura. Uostalom, i sam podražaj osjetila do razine neugodnosti i bola, sam je po sebi skoro najjači izvanjski i električni podražaj. Zbog toga, ono što ne možemo probuditi jakim dugotrajnim neugodnim bolnim podražajima, vjerojatno nećemo moći ni električnom stimulacijom „pace makerima“.

Priča o moždanom deblu vodi nas i još jedan korak dalje. Riječ je o pojmu tzv. moždane smrti. Što je to moždana smrt? Ona se definira kao potpuni i trajni gubitak bilo kakve funkcije moždanog debla. U tom slučaju su kroz moždano deblo neprohodni svi putevi – i oni koji prolaze na niže strukture kroz moždano deblo prema kralježničnoj moždini, ali i oni koji idu kroz moždano deblo na više, prema ostalim strukturama mozga. Nije u funkciji niti jedan živac u glavi koji se počinje organizirati u jezgrama koje su smještene u moždanom deblu. Izbačen je iz igre i centar za disanje u moždanom deblu. Ako je to tako trajno, onda znači i da je moždano deblo strukturalno oštećeno. Kako to možemo ustanoviti?

Osoba je, naravno, u dubokoj komi, ničim se ne može probuditi i priključena je na respirator koji obavlja umjetnu ventilaciju pluća. Refleksnim reakcijama pokušavamo vidjeti može li se refleksno, bez volje i svijesti, aktivirati bilo koji refleksni luk koji se zatvara preko moždanog debla. Takvih refleksa postoji osam i vrlo su jednostavni za izvođenje – reakcija na svjetlo, na zvuk, na ulijevanje mlake i hladne vode u slušni zvukovod, reakcija očnih jabučica na naglo pokretanje glave i vrata, reakcija centra za disanje na kratkotrajno isključivanje respiratora, reakcija na jaki i bolni podražaj i slično.

Učinimo to jednom i ako ne dobijemo nikakav odgovor, ponovimo za tri sata, te opet za šest sati. Ako u ta tri izvođenja ne dobijemo nikakav refleksni odgovor moždanog debla, zaključujemo da je moždano deblo nepovratno i kompletno oštećeno. Inače, testiranju moždane smrti, naravno, pristupamo nakon dugotrajne duboke kome koja ne daje znakove da se stanje imalo popravlja…

Pritom se postavlja pitanje: ako nije „živo moždano deblo“, je li živ mozak? Živost samog mozga teoretski ne ovisi o životu moždanog debla, mozak može nastaviti aktivnošću zasebno, iako ga moždano deblo nikada neće probuditi. Anglosaksonska škola kaže da se tada može smatrati da je osoba – neživotna. No, francuska škola čeka još jedan test koji bi potvrdio i da je mozak neživ. Provede se test moždane cirkulacije, tzv. moždana angiografija. Ako se pokaže da u prostoru „gdje je mozak“ nema cirkulacije krvi, onda to za njih znači da je, zapravo, i teoretski u svakom pogledu nastupila moždana smrt.

Aksiom: ni jedno tkivo u tijelu ne može biti živo, ako je prestala njegova cirkulacija… 

Facebook Comments

loading...
Loading...
DIJELI