Za razliku od pušenja, alkohol nije značajni čimbenik rizika…

0
319

Najčešći maligni tumor jednjaka je karcinom (rak), a rjeđi su limfomi (tumori bijelih krvnih stanica) i leiomiosarkomi (tumori glatkih mišićnih stanica). U jednjak se mogu proširiti i tumori iz neposredne okoline (pluća, bronhi, štitnjača, itd.) ili metastazirati tumori iz udaljenih sijela (melanom, karcinom dojke...), no to čini tek oko 3% tumora jednjaka

Jednjak (lat. oesophagus), u ljudskoj anatomiji, je cijev koja služi za provod hrane od ždrijela do želuca i  dio je probavnog trakta. Hrana putuje valovitim stezanjem mišića (peristaltika), procesom koji se ponavlja nekoliko puta u probavnoj cijevi. Jednjak ide uz kralježnicu, te prolazi plućnu dijafragmu kroz uski otvor. Većinom je 25-30 cm dugačak; podijeljen je na 3 dijela – vratni,  prsni dio, te trbušni dio obzirom na položaj u tijelu. Vratni dio se proteže od ždrijela do juguluma, prsni dio se nastavlja od juguluma do ošita, a od ošita do želuca nalazi se trbušni dio jednjaka.

Jednjak se može podijeliti i na tri trećine (proksimalna, srednja i distalna trećina). Jednjak kroz ošit prolazi u trbušnu šupljinu kroz otvor lat. hiatus esophageus zajedno s oba vagalna živca. Ezofagogastrični spoj je mjesto gdje jednjak prelazi u želudac. Na tome mjestu mnogoslojni pločasti epitel sluznice jednjaka prelazi u jednoslojni kubični epital želučane sluznice.

Loading...

Lumen jednjaka je različite veličine i oblika. U vratnom djelu je zatvoren, u prsnom dijelu je otvoren širokog lumena zbog negativnog tlaka. Jednjak ima tri fiziološka suženja. Prvo suženje nalazi se na prijelazu ždrijelu u jednjak. Drugo suženje nastaje na mjestu gdje jednjak prelaze aorta i lijevi bronh. Treće suženje nalazi se u distalnom jednjaku nekoliko centimetara (oko 3 cm) iznad mjesta gdje prelazi u želudac, a oblikuje ga kontrakcija mišićnih niti jednjaka.

Jednjak ima nekoliko slojeva – površni sloj koji se sastoji od rijetkog vezivnog tkiva (lat. tunica adventitia), ispod kojeg je sloj mišićnih niti (lat. tunica muscularis). Mišićini sloj sadrži vanjski uzdužni i unutarnji kružni sloj mišićnih niti. U gornjoj četvrtini jednjaka mišićne niti su poprečnoprugaste, u drugoj četvrtini nalazimo miješano glatke i poprečnoprugaste niti, dok je u donjoj polovici glatka muskulatura. Ispod mišićnih niti simptomise sloj submukoze (lat. tunica submucosae) i sloj sluznice (lat. tunica mucose).

Sluznicu jednjaka čini mnogoslojni pločasti epitel, ispod kojeg je vezivno tkivo (lat. lamina propria mucosae), a na dnu tanki sloj glatkih mišićnih niti (lat. lamina muscularis mucosae).

Disfagija i bol u prsima ili leđima

Stijenke jednjaka ritmičkim valovima mišićnih stezanja promiču hranu u želudac, što se zove peristaltika. U blizini spoja ždrijela i jednjaka postoji splet mišića koji se zove gornji ezofagealni sfinkter. Malo iznad spoja jednjaka i želuca je drugi mišićni splet koji se zove donji ezofagealni sfinkter. Kada jednjak nije u funkciji, ti se sfinkteri stežu tako da hrana i želučana kiselina ne teku prema gore iz želuca u usta. Za vrijeme gutanja, sfinkteri se opuštaju tako da hrana može ući u želudac.

Dva najčešća poremećaja jednjaka su disfagija (osjećaj poteškoća pri gutanju) i bol u prsima ili leđima.

Disfagija je osjećaj da hrana ne prolazi normalno iz ždrijela do želuca i da se na svom putu prema dolje zaustavlja. Osjećaj može biti bolan. Kretanje tekućine i krutih tvari može zaista biti otežano zbog fizičke nenormalnosti ždrijela, jednjaka ili obližnjih organa ili radi poremećaja živčanog sustava ili mišića. Mogu se i umisliti poteškoće pri gutanju.

Bol u prsima ili leđima uključuje žgaravicu, bol za vrijeme gutanja ili bol mišića jednjaka.

Bol za vrijeme gutanja može nastati zbog bilo kojeg od sljedećih razloga:

  • Oštećenje prevlake jednjaka (sluznice), kao što može nastati zbog upale uzrokovane povratom želučane kiseline;
  • Bakterijske, virusne ili gljivične infekcije ždrijela;
  • Tumorski, kemijski ili mišićni poremećaji kao što su ahalazija i razasuta stezanja jednjaka.

Bol se može osjećati kao pečenje ili stezanje ispod prsne kosti (sternum), koja se tipično pojavljuje čim osoba proguta hranu ili tekućinu. Jaka, tišteća bol u prsima koja se pojavljuje kod gutanja vrućeg ili hladnog pića je tipični simptom poremećaja mišića jednjaka. Bolovi mišića jednjaka mogu se teško razlikovati od boli u prsima koja proizlazi od bolesti srca (angina). Bolovi se pojavljuju kada se mišići jednjaka stežu.

Kao i u drugim dijelovima probavnog trakta, i u jednjaku mogu nastati različiti dobroćudni (benigni) ili zloćudni (maligni) tumori. Benigni su tumori rijetki, čine tek oko 1% od svih tumora jednjaka. Najčešće su mali i bez značajnijih simptoma. Prema tipu građe, ovi tumori mogu nastati iz bilo kojeg tkiva jednjaka (leiomiomi, lipomi, hemangiomi, fibromi, miksomi, papilomi, adenomi, neurinomi…).

Najčešći maligni tumor jednjaka je karcinom (rak), a rjeđi su limfomi (tumori bijelih krvnih stanica) i leiomiosarkomi (tumori glatkih mišićnih stanica). U jednjak se mogu proširiti i tumori iz neposredne okoline (pluća, bronhi, štitnjača, itd.) ili metastazirati tumori iz udaljenih sijela (melanom, karcinom dojke…), no to čini tek oko 3% tumora jednjaka.

Karcinom jednjaka

Karcinom jednjaka je maligni tumor s brzom tendencijom širenja u okolinu i ranim metastaziranjem u udaljene organe. Epidemiološki podaci ukazuju da mu je učestalost u porastu. Češći je među muškarcima nego kod žena (5-7 puta), kod osoba starijih od 60 godina, te kod ljudi nižeg socio-ekonomskog statusa. Incidencija karcinoma jednjaka u svijetu je poprilično različita. Ona u zemljama Dalekog istoka prelazi 100/100.000 stanovnika, dok u Hrvatskoj u prosjeku iznosi oko 7/100.000.

Karcinom se može pojaviti bilo gdje u jednjaku. Može izgledati kao suženje jednjaka, kao zadebljanje poput polipa ili kao defekt (rana) zadebljalih rubova. Po histološkom tipu može se podijeliti u planocelularni i adenokarcinom. Dok učestalost, prije češćeg, planocelularnog karcinoma uglavnom stagnira, učestalost adenokarcinoma je u zapadnim zemljama i u SAD-u u značajnom porastu, čak i više od 200% u posljednjih 30-tak godina.

Najčešći maligni tumor jednjaka je planocelularni karcinom nakon kojeg po učestalosti slijedi adenokarcinom. Simptomi su progresivna disfagija i gubitak težine. Dijagnoza se postavlja endoskopijom, nakon koje slijede CT i endoskopski ultrazvuk radi određivanja stadija tumora. Liječenje varira ovisno o stadiju i uključuje operaciju sa ili bez kemoterapije i zračenja. Dugogodišnje preživljavanje je slabo, izuzev za bolesnike s lokalnom bolešću.

Planocelularni karcinom: osnovni rizični čimbenici su uživanje alkohola i duhana (u bilo kojem obliku). Drugi čimbenici su ahalazija, humani papiloma virus, unos lužine (s posljedičnom strikturom), skleroterapija, Plummer–Vinsonov sindrom, zračenje jednjaka i ezofagealne opne. Genetski uzroci su nejasni, ali 50% bolesnika s tilozom (palmarna i plantarna hiperkeratoza), autosomno dominantnim poremećajem, dobije rak jednjaka u dobi do 45 godina, a 95% u dobi do 55 godina.

Adenokarcinom: Adenokarcinom se javlja u distalnom jednjaku. Incidencija je u porastu; čini oko 50% svih karcinoma jednjaka u bijelaca. Oko četiri puta je češći u bijelaca nego u crnaca. Za razliku od pušenja, alkohol nije značajni čimbenik rizika. Adenokarcinom distalnog jednjaka teško je razlikovati od adenokarcinoma kardije koji zahvaća distalni dio jednjaka. Većina adenokarcinoma izrasta iz Barretova jednjaka koji nastaje kao rezultat kronične gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa. U Barretovom jednjaku metaplastična, kolumnarna, žljezdana sluznica nalik crijevnoj, nadomješta stratificirani skvamozni epitel distalnog jednjaka tijekom faze zalječenja akutnog ezofagitisa.

Ostali maligni tumori: Manje česti maligni tumori su karcinom vretenastih stanica (slabo diferencirana varijanta planocelularog karcinoma), verukozni karcinom (dobro diferencirana varijanta planocelularnog karcinoma), pseudosarkom, mukopidermoidni karcinom, adenoskvamozni karcinom, cilindrom (adenoidni cistični karcinom), primarni karcinom svijetlih stanica, koriokarcinom, karcinoidni tumor, sarkom i primarni maligni melanom.

Metastatski tumori čine oko 3% tumora jednjaka Melanom i rak dojke najčešće metastaziraju u jednjak; ostala sijela čine rak glave i vrata, pluća, želuca, jetre, bubrega, prostate, testisa i kostiju. Ovi tumori obično zahvaćaju vezivnu stromu oko jednjaka, dok primarni tumori jednjaka počinju rasti u mukozi ili submukozi.

Čimbenici rizika za nastanak karcinoma jednjaka

Istraživanja su pokazala da su čimbenici rizika za nastanak planocelularnog karcinoma jednjaka, pušenje i dugotrajno konzumiranje većih količina alkoholnih pića, kao i hrana bogata mastima, a siromašna proteinima. Nastaje najčešće u gornjoj i srednjoj trećini jednjaka

Za adenokarcinom jednjaka se pretpostavlja da jedan od najvažnijih čimbenika može biti dugotrajni gastroezofagealni refluks (GERB) s posljedičnom promjenom stanica epitela donjeg dijela jednjaka, poznatom kao Barrettov jednjak. Radi se o stanju u kojem je kraći ili duži odsječak sluznice jednjaka iznad kardije, zamijenjen želučanom sluznicom, u kojoj se može biopsijom dokazati i sluznica nalik crijevnoj (intestinalna metaplazija).

Simptomi karcinoma jednjaka

Teško je odrediti početak bolesti. Ona počinje podmuklo, tako da se pri pojavi prvih simptoma, tumor najčešće već značajno proširio. Alarmantni su simptomi – oni zbog kojih bi se svaka osoba morala što prije javiti liječniku: otežano gutanje (disfagija) – javlja se jer tumor ometa osnovnu funkciju jednjaka – prolazak hrane, povraćanje (regurgitacija) uzete hrane, gubitak težine – posebno ako je značajan (više od 10 posto ukupne tjelesne težine), povraćanje krvi, razvoj anemije, žgaravice, curenje sline, neugodni zadah iz usta, bol u prsima koja nije povezana s jelom i obično se širi u leđa, te kašalj koji je izazvan gutanjem – upozorava na lokalno širenje tumora u dušnik, s mogućim nastankom otvorene komunikacije – tzv. traheoezofagealne fistule.

Testovi probira ne postoje. U bolesnika kod kojih postoji sumnja na karcinom jednjaka treba što prije učiniti endoskopski pregled s uzimanjem uzoraka za histološku i citološku analizu. Rentgenski pregled jednjaka barijevom kašom često je također potreban, jer može odrediti dužinu suženja, posebno kada je lumen tako sužen da se endoskopom više ne može proći.

Nakon postavljanja dijagnoze karcinoma treba učiniti CT (MSCT) toraksa i abdomena radi utvrđivanja proširenosti tumora, kao i endoskopski ultrazvuk (EUS) radi određivanja dubine prodora tumora u sam jednjak i zahvaćenosti okolnih struktura i limfnih čvorova. Ovisno o tim nalazima određuje se terapija, a moguće je predvidjeti i prognozu. Uvođenje pozitron emisione tomografije (PET) u kliničku praksu omogućilo je otkrivanje primarnog tumora, metastatskih limfnih žlijezda i udaljenih metastaza koje nisu bile dostupne CT pregledom ili EUS-om.U okviru cjelokupne obrade nužno je učiniti i osnovne laboratorijske pretrage krvi.

Liječenje karcinoma jednjaka

Kada se jednom postavi dijagnoza karcinoma jednjaka, neophodno je odrediti stadij bolesti, odnosno veličinu tumora, prisustvo uvećanih limfnih žlijezda i metastaza, kako bi se odredila najoptimalnija terapija za svakog bolesnika. Liječenje ovisi o stadiju tumora, veličini, lokalizaciji i bolesnikovim željama (mnogi izbjegavaju agresivno liječenje).

Kod, nažalost, rijetkih bolesnika s malim karcinomom koji je zahvatio samo sluznicu, bez dubljeg prodora i bez širenja u lokalne limfne čvorove, tumor se može odstraniti i endoskopski, tzv. endoskopskom submukoznom disekcijom. Ostali bolesnici s ograničenim karcinomom koji se nije proširio izvan stijenke jednjaka dobro reagiraju na uobičajenu kiruršku resekciju, bez potrebe za dodatnom kemoterapijom ili zračenjem. Oni s većim proširenjem tumora imaju slabo preživljavanje ako se liječe samo kirurški.

Preživljavanje je bolje ako se kirurški zahvat kombinira sa zračenjem i kemoterapijom, što je moguće provesti prije operacije (neoadjuvantno), kako bi se smanjila tumorska masa, ili iza operacije. Bolesnike koji nisu u stanju podnijeti operaciju ili one koji na nju ne pristaju, treba podvrgnuti kombiniranom liječenju, kemoradioterapiji i zračenju.

Naime, zračenje i kemoterapija zasebno, slabo su učinkoviti. Bolesnike s proširenim tumorom koji je već metastazirao i koji nisu podobni za operativni zahvat, treba liječiti tzv. palijativnim metodama – proširenjem (rekanalizacijom) suženog jednjaka, najčešće endoskopskim, ali moguće je i kirurškim putem. Nakon toga se, da bi se spriječilo ponovno tumorsko zatvaranje jednjaka, u jednjak može uvesti proteza (stent). Ovom se metodom omogućava bolesniku peroralnu prehranu. Ako to nije moguće, bolesnike treba hraniti putem postavljanja cijevčice kirurškim ili endoskopskim putem kroz kožu trbuha direktno u želudac (tzv. perkutanom gastrostomom).

Terapija izbora i prognoza bolesti ovisi o stadiju zloćudnog tumora (je li samo u jednjaku ili se proširio na druga mjesta) i općem zdravstvenom stanju bolesnika. U liječenju bolesnika sa zloćudnim tumorom jednjaka koriste se sve vrste liječenja:

  • kirurški zahvat (odstranjivanje zloćudnog tumora),
  • terapija zračenjem (korištenje visokih doza zračenja koje mogu imati različiti izvor nastanka radi uništavanja malignih stanica),
  • kemoterapija (korištenje lijekova radi uništavanja stanica zloćudnog tumora).

Kirurški zahvat je najčešći izbor u liječenju zloćudnih tumora jednjaka. Liječnik ukloni jednjak i poveže preostali zdravi dio jednjaka sa želucem tako da bolesnik još uvijek može gutati. Da bi se napravila ta veza, nekad se može koristiti dio crijeva ili plastična cijev. Liječnik će najčešće ukloniti i limfne čvorove oko jednjaka i prekontrolirati ih pod mikroskopom kako bi vidio sadrže li maligne stanice.

Terapija zračenjem koristi rendgenske zrake ili druge visoko energetske zrake kako bi se uništile stanice zloćudnih tumora. Zračenje može biti aplicirano s aparata koji se nalazi izvan tijela ili tako da se unose materijali koji sadrže radijaciju kroz tanke plastične cijevi u područje gdje su nađene maligne stanice.

Kada se za liječenje zloćudnih tumora jednjaka koristi terapija zračenjem, nekada se u jednjak uvodi plastična cijev kako bi se on održao otvorenim. Kemoterapija koristi lijekove za ubijanje stanica zloćudnih tumora. Kemoterapija se može uzimati putem tableta ili se može u tijelo unositi pomoću igle kroz venu ili mišić. Kemoterapija se naziva sistemskim liječenjem zbog toga što lijek ulazi u krvotok, putuje kroz tijelo i može ubiti stanice zloćudnih tumora u cijelom tijelu.

Ukoliko je zloćudni tumor u poodmaklom stadiju i više nije moguća resekcija, kirurško ili endoskopsko liječenje može ublažiti neke simptome. Jednjak može biti proširen i mogu se ugraditi proteze kako bi se pomoglo kod gutanja. Kemoterapija i terapija zračenjem mogu poboljšati tok bolesti i duljinu preživljavanja.

Prevenciju predstavljaju smanjenje ili potpuni prestanak pušenja, te prekomjerno konzumiranje alkohola. Komplikacije se ogledaju u velikom gubitku tjelesne težine koji je rezultat neadekvatnog uzimanja hrane, te širenju tumora na druga područja tijela.