Sindrom karpalnog tunela (kanala) najčešći je kanalikularni sindrom koji nastaje pritiskom na središnji živac (lat. nervus medianus) u području karpalnog kanala (lat. canalis carpi), a očituje se smanjenjem osjeta, boli, parestezijama (trnci, peckanje) i mišićnom slabošću u području šake i podlaktice
Čitav gornji ekstremitet čovjeka svoju primarnu zadaću obavlja kroz postavljanje šake u odgovarajući položaj za obavljanje različitih funkcija. U svakodnevnom životu mnoge stvaralačke i socijalne sposobnosti čovjeka ovise upravo o funkcionalnoj sposobnosti šake. U skladu s tim, svako oštećenje funkcije šake može rezultirati nepovoljnim praktičnim i ekonomskim posljedicama za samog oboljelog, ali i za okolinu u kojoj djeluje. Liječenje oboljele šake ima u prvom redu za cilj obnavljanje njezine funkcije u smislu pokretljivosti zglobova i osjeta. Jedan od čestih uzroka funkcionalne nesposobnosti šake je sindrom karpalnog tunela, kod kojeg je za uspješno i efikasno liječenje od velike važnosti njegovo rano prepoznavanje, budući da kasnije intervencije dovode do znatno lošijih ishoda.
Nervus medianus prolazi kroz karpalni kanal. Kosti zapešća (lat. ossa carpi) čine žlijeb kanala, a četvrtasta sveza (lat. retinaculum flexorum) prekriva kanal. U kanalu se zajedno sa živcem nalazi devet tetiva, mišića fleksora prstiju. Smanjenje prostora ili povećanje sadržaja u kanalu mogu uzrokovati komprimiranje živca. Funkcionalno gledajući, karpalni tunel zatvoreni je odjeljak kod kojeg, uslijed povećanja volumena njegova sadržaja, dolazi do povećanja tlaka u njemu.
U zdravih ljudi tlak u karpalnom tunelu veći je nego u drugim odjeljcima ekstremiteta, te iznosi u prosijeku 13 mmHg. U pacijenata s ovim sindromom iznosi oko 26 mmHg, a često raste i do 30 mmHg, te prilikom savijanja i ispružanja prstiju taj tlak može doseći i do 90 mmHg.
Kada i kako dolazi do sindroma karpalog tunela
Predisponirajući faktori za nastanak sindroma karpalog tunela (SKT) mogu biti dugotrajni ponavljajući pokreti u ručnom zglobu, osobito kod specifičnih zanimanja, kao što su daktilografi, vozači, ličioci, vrtlari i sl. Zbog nepoštivanja osnovnih ergonomskih principa o položaju ruku i šaka, danas se SKT sve češće javlja i kod ljudi koji dugotrajno rade na računalima, tako da se već može držati i profesionalnom bolešću – computer disease.
Postoje određena medicinska stanja koja mogu utjecati na pojavljivanje sindroma, kao što su trudnoća, laktacija, menstrualni ciklus, oralna kontracepcijska sredstva, menopauza, hemodijaliza, degenerativne promjene na zglobovima, trauma ručnog zgloba, reumatoidni artritis, diabetes mellitus, hipertireoidizam, amiloidoza, akromegalija, miksedem. Ova stanja obično se dijagnosticiraju prije pojave SKT, te mu je sama etiologija jasna.
Postoje i rijetke bolesti unutar karpalnog tunela, kao što su aneurizme, arterio-venske malformacije, anomalije mišića i tetiva, hemoragija, ganglion, lipom, neurofibrom itd., a koje povećavaju volumen unutar karpalnog tunela. Na njih možemo posumnjati u nedostatku navedenih predisponirajućih faktora, a pravi uzrok otkrije se često tek intraoperacijski. Međutim, u oko 50 posto slučajeva uzrok nije moguće otkriti, te se ti pacijenti ubrajaju u idiopatske slučajeve.
Primjenom kompjuterizirane tomografije (CT) i magnetske rezonancije (MR) kod velikog broja tih pacijenata nađeno je kongenitalno suženje karpalnog tunela. Tu činjenicu potvrđuje i zapažanje da je tunel uži u osoba ženskog spola u kojih je učestalost SKT-a znatno veća, kao i često prisustvo obostrane simptomatike. (Izvor: Med Jad 2008;38(3-4):77-84)
Simptomi
Prvi simptom obično je samnjenje osjeta u području šake koju inervira živac. Bol se javlja ili pojačava noću. Osjeti mravinjanja ili peckanja mogu se izazvati promjenama položaja šake (najveća fleksija ili ekstenzija). S vremenom dolazi do razvoja mišićne slabosti i atrofije mišića.
Simptomi sindroma ovise o trajanju i jačini kompresije živca medianusa. Smetnje senzibilnosti obično su prvi i najstalniji simptom i pojavljuju se u 80 posto bolesnika. Očituju se hipoestezijom u inervacijskom području živca koja s vremenom može prijeći u potpunu anesteziju. Bol te parestezije, najčešće u obliku trnaca, zatim pečenja i mravinjanja, mogu se širiti iz ručnog zgloba u dlan i prste ili isijavati u lakat i rame.
Bol može biti izrazito jaka noću, te buditi bolesnika iz sna. Motoričke smetnje nastaju kod bolesnika s dugotrajnom i intenzivnom kompresijom živca. Smetnje motiliteta očituju se kao nesigurnost pokreta i hvatanja prstima i palcem.
Dijagnoza
Bolest se može dijagnosticirati na temelju kliničkog nalaza bolesti (poremećaji osjeta, smanje pokretljivosti i atrofija mišića palčane uzvisi, tj. mišića tenara). U dijagnozi mogu pomoći klinički testovi: Phalenov i Tinelov test.
Phalenov test je dijagnostički test za sindrom karpalnog kanala kojeg je otkrio američki ortoped George S. Phalen. Test je osjetljiviji od Tinelovog testa u dijagnozi SKT-a. Izvodi se tako da se od ispitanika zatraži da drži šake u fleksiji (pritiščući stražnje strane šake jednu o drugu) između 30 do 60 sekundi.
Ovaj manevar povisuje tlak u karpalnom kanalu i pritisne središnji živac (lat. nervus medianus) između poprečnog karpalnog ligamenta i prednjeg ruba distalnog dijela palčane kosti. Kompresija u medijanusa u tom položaju kod sindroma karpalnog tunela izaziva karakteristične simptome (žarenje, mravinjanje ili smanjenje osjeta palca, kažiprsta, srednjaka i prstenjaka).
Obrnuti Phalenov test izvodi se tako da ispitanik drži šaku i prste u ekstenziji dvije minute. Obrnuti test znatno više povećava tlak u karpalnom kanalu i to već nakon 10 sekundi. Pozitivan nalaz jednak je kod oba testa.
Tinelov test je test pomoću kojega otkrivamo nadražene živce. Izvodi se jednostavno laganim udaranjem (perkusija) iznad mjesta gdje je smješten živac kako bi postigli kod ispitanika osjet parestezija (mravinjanja, žarenja) ili/i boli u području osjetne inervacije živca. Tada kažemo da je Tinelov znak pozitivan.
Pozitivan Tinelov znaka pomaže kod dijagnoze sindroma karpalnog kanala (perkusijom iznad karpalnog kanala gdje se nalazi komprimirani središnji živac, tj. lat. nervus medianus, izaziva se osjet “škakljanja” u području palca, kažiprsta i srednjeg prsta što se smatra pozitivnim Tinelovim znakom).
Elektromioneurografija (EMNG), premda neugodna, jeftina je i jednostavna pretraga koju je potrebno učiniti kod svake kliničke sumnje na sindrom, te prije kirurške intervencije na oboljeloj šaci. EMNG je nezamjenjiva metoda kod bolesti mišića i perifernih živaca. Sastoji se od dva dijela – neurografije i miografije.
Neurografijom se ispituje brzina provodljivosti motornih i osjetnih živaca te kvaliteta odgovora koji se pri tome dobiju. Koriste se površne elektrode, a stimulira se strujom promjenljive jakosti koja nije posebno neugodna.
Miografija ispituje primarnu bolest mišića prvenstveno sterilnom igla-elektrodom što nije posebno ugodno, ali je metoda nezamijenjiva, jer daje pravi odgovor o realnom stanju mišića. Da bi se koristila samo u iznimnim slučajevima, prije pretrage se uzme detaljna anamneza i neurološki status. Ponekad se radi i površnim elektrodama, ali daje uočljivo manje pouzdane podatke.
Liječenje
Neoperacijsko liječenje sastoji se od fizikalne terapije, imobilizacije ručnog zgloba, primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova i aplikacije kortikosteroidnih injekcija unutar karpalnog tunela, uz terapiju osnovne bolesti koja je dovela do pojave sindroma, ukoliko je to moguće. Koristi se kod lakših oblika kompresije živca kod kojih se javljaju utrnulost i parestezije u inervacijskom području živca medianusa.
Metoda izbora za perzistentne i progresivne oblike SKT-a, kao i one koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju, operacijsko je liječenje. Dekompresija živca medianusa efikasan je i siguran zahvat koji u najvećem broju slučajeva oslobađa pacijenta od tegoba. U literaturi se navodi da je uspješnost kirurškog zahvata veća od 95 posto s komplikacijama manjima od 3 posto.
Operativnim liječenjem uklanjamo mehaničku kompresiju živca u karpalnom tunelu te se potpunim presijecanjem karpalnog ligamenta povećava volumen karpalnog tunela za oko 24 posto. Sam zahvat može se obaviti metodom „otvorenog polja“ ili endoskopski uz lokalnu, regionalnu ili opću anesteziju, te blijedu stazu ekstremiteta. Olakšanje se postiže promjenom položaja tipkovnice računala i sličnim ergonomskim intervencijama.
Postavlja se lagana, neutralna udlaga, posebno noću i ordiniraju blagi analgetici (npr. paracetamol, NSAR). Ukoliko te mjere nisu dovoljne, u karpalni tunel, ulnarno uz tetivu m. palmaris longus i proksimalno od distalnog nabora zapešća, injicira se kortikosteroid (npr. 2–3 ml deksametazona, 4 mg/ml).
Ako nesnosni simptomi traju i dalje ili se vraćaju, odnosno ako slabost šake i atrofija tenara napreduju, karpalni se tunel kirurški dekomprimira otvorenom ili endoskopskom tehnikom.
