Bolest češća kod mladih žena, posebno adolescentica

0
184

Rizični čimbenici za nastanak i razvoj zdjelične upalne bolesti preklapaju se s onima za spolno-prenosive infekcije: ranije stupanje u prvi spolni odnos, velik broj spolnih partnera, ispiranje rodnice, korištenje intrauterinog uloška, te prisutnost spolno-prenosivih infekcija i bakterijske vaginoze

Zdjelična upalna bolest (engl. Pelvic Inflammatory Disease – PID) upala je gornjeg dijela spolnog sustava pri čemu upala može zahvatiti jednu ili više sljedećih struktura: sluznicu maternice, jajovode, jajnike, a u težim slučajevima i zdjelični dio potrbušnice.


Loading...

Izvor upale najčešće su mikroorganizmi prisutni u rodnici koji se uzlazno šire prema jajovodima i jajnicima. Rjeđe upala nastane širenjem upale iz okolnih organa (slijepo crijevo, divertikul), te krvlju (tuberkuloza).

Rizični čimbenici za nastanak i razvoj zdjelične upalne bolesti preklapaju se s onima za spolno-prenosive infekcije. To su prvenstveno ranije stupanje u prvi spolni odnos, velik broj spolnih partnera, ispiranje rodnice, korištenje intrauterinog uloška, te prisutnost spolno-prenosivih infekcija i bakterijske vaginoze. Bolest je češća u mladih žena, napose adolescentica, vjerojatno zbog hormonalnih i fizioloških promjena. Barijerna kontracepcija smanjuje rizik od pojave bolesti, a neke studije pokazuju da i oralna hormonalna kontracepcija može smanjiti rizik, ali i modificirati tijek bolesti prema blažim kliničkim oblicima.

No, kako zdjelična upalna bolest ne spada u infekcije koje se obavezno prijavljuju (a i sustav praćenja je neprikladan), teško je točno procijeniti broj zahvaćenih žena. Osim toga, većina podataka u literaturi potječe iz razvijenih zemalja s drugom vrstom populacije i drukčijim načinom praćenja epidemioloških trendova unutar zdravstvenog sustava. Porast učestalosti ove infekcije je evidentan, ali bolest često prolazi nezapaženo tijekom akutne faze, te se prepoznaje tek kad se razviju posljedice. Broj hospitalizacija je u opadanju, ali zato raste broj bolesnica s atipičnim (“tihim”) oblikom infekcije.

Simptomi

Najčešći simptom akutne zdjelične upalne bolesti je jaka bol s obje strane donjeg dijela trbuha, što može biti praćeno vrućicom, iscjetkom iz rodnice, te abnormalnim krvarenjem iz maternice. Ipak, klinička prezentacija bolesti može značajno varirati, pa se tako ponekad viđaju mučnina, povraćanje, tahikardija (ubrzan rad srca) i dehidracija. Žena s ovom infekcijom može patiti od dispareunije (bolnih spolnih odnosa), a nerijetko i bolova u leđima, što je važno u diferencijalnoj dijagnozi ovog stanja.

Tijekom pregleda, abdomen je napet i osjetljiv, poglavito u donjem dijelu. U čak 15 posto žena dolazi do razvoja komplikacije bolesti pod nazivom Fitz-Hugh-Curtisov sindrom koji (uslijed povećanja jetre) izaziva bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha. Ipak, najvažnija posljedica zdjelične upalne bolesti na reproduktivno zdravlje žene jest epidemijska pojava tubarnog oblika neplodnosti, te ektopičnih (izvanmaterničnih) trudnoća, što spada u dugoročne komplikacije infekta.

Nakon samo jedne epizode zdjelične upalne bolesti relativni rizik za razvoj neplodnosti iznosi 7 posto, što se udvostručuje nakon svake sljedeće epizode. Tome posebice pogoduje već spomenuti “tihi” oblik bolesti (bez ikakvih simptoma) koji se sve češće viđa kod zahvaćenih žena (Izvor: www.plivazdravlje.hr). Najčešći simptom je bol u donjem dijelu trbuha. Pojačan iscjedak iz rodnice ne mora uvijek biti prisutan, a povišena tjelesna temperatura prisutna je samo u trećine pacijentica. Stoga i nije uvijek lako prepoznati zdjeličnu upalu u ranoj fazi.

Za postavljanje dijagnoze presudan je ginekološki pregled, odnosno bolna osjetljivost donjeg dijela trbuha, bolnost pri pomicanju vrata maternice i bolna osjetljivost u području jajovoda i jajnika. Dodatni nalazi koji potvrđuju dijagnozu su povišena tjelesna temperatura iznad 38 stupnjeva Celzija, povišena sedimentacija i CRP, nalaz patogenih bakterija u cervikalnom obrisku, a u težim oblicima ultrazvučnim pregledom se može vidjeti nakupina gnoja u području jajnika i jajovoda ili slobodna tekućina u maloj zdjelici.

Postavljanje dijagnoze

Postavljanje točne dijagnoze zdjelične upalne bolesti je često vrlo zahtjevno, budući da infektivni proces može biti lokaliziran ili proširen. Kako je opasnost od neprepoznatih slučajeva značajna, a uz to velik broj žena nema nikakvih simptoma, danas se specijalisti često okreću tzv. sindromskoj dijagnostici koja cilja na što veću osjetljivost, te što ranije započinjanje liječenja.

Kod sindromske dijagnostike se gledaju simptomi kao što su bolnost i nelagoda u zdjelici, bolnost vrata maternice na pomicanje, obostranu bolnost u adneksima, isključenost drugih dijagnoza, te negativan test na trudnoću. Od specifične dijagnostike provodi se biokemijska laboratorijska dijagnostika (određivanje sedimentacije eritrocita, koncentracije C-reaktivnog proteina i ukupnih leukocita), mikrobiološka dijagnostika (pregled nativnog preparata vaginalnog iscjetka, uzimanje briseva, molekularna obrada), a ponekad se rabi i serološka dijagnostika radi dokaza protutijela na određene uzročnike infekcije.

Zlatni standard je i dalje laparoskopija (endoskopska operacija za direktnu vizualizaciju trbuha i male zdjelice), a često se pregled dopunjuje biopsijom endometrija, vaginalnim ultrazvukom, te magnetnom rezonancom. Obrada mora biti pravodobna, jer je neke uzroke boli u zdjelici (npr. ektopičnu trudnoću, torziju adneksa) potrebno hitno liječiti. U žena reproduktivne dobi treba isključiti trudnoću, bez obzira na uzetu anamnezu.

Sadašnja anamneza treba obuhvaćati ginekološku anamnezu (broj trudnoća i poroda, podatke o menstruaciji i spolnim bolestima), te podatke o početku, trajanju, sijelu i vrsti boli. Bilježi se jačina boli i njezina povezanost s menstruacijskim ciklusom. Važni istodobni simptomi su krvarenje ili iscjedak iz rodnice, te simptomi hemodinamičke nestabilnosti (npr. nesvjestica, omaglica, sinkopa ili osjećaj nadolazeće sinkope).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući jutarnju mučninu, napetost ili osjetljivost dojki, izostanak menstruacije (trudnoća); vrućicu i tresavicu (infekcija); abdominalnu bol, mučninu, povraćanje ili promjenu crijevnih navika (GI bolesti); često mokrenje ili disuriju (mokraćne bolesti). Ranija anamneza treba sadržavati podatke o neplodnosti, ektopičnoj trudnoći, upalnoj bolesti zdjelice, urolitijazi, divertikulitisu i bilo kakvoj zloćudnoj bolesti probavnog i mokraćnospolnog sustava. Treba zabilježiti prethodne operacije u abdomenu i zdjelici.

Fizikalni pregled započinje traženjem nestabilnosti vitalnih znakova (vrućica, hipotenzija), te se usmjerava na pregled abdomena i zdjelice. Abdomen se palpira u potrazi za osjetljivošću, masama i znakovima podražaja. Digitorektalni pregled se izvodi u potrazi za osjetljivošću, masom i skrivenim (okultnim) krvarenjem. Na uzrok mogu ukazati smještaj boli i istovremeni nalazi. Pregled zdjelice obuhvaća pregled vanjskog spolovila i ginekološki pregled. Na vratu maternice se traži iscjedak, znakovi prolapsa uterusa, te stenoze i promjene. Bimanualnom pretragom se utvrđuje je li cerviks bolan pri pomicanju, postoji li adneksalna masa ili bolnost, te je li uterus povećan i bolan.

Znakovi za uzbunu

  • Sinkopa ili hemoragični šok (tahikardija (ubrzan rad srca) i hipotenzija (nizak tlak);

  • Znakovi nadražaja peritoneuma (tvrdoća stijenke, defans, bol pri otpuštanju);

  • Postmenopauzalno krvarenje;

  • Vrućica ili tresavica;

  • Iznenadna jaka bol s mučninom, povraćanjem, dijaforezom ili uznemirenošću.

Svim bolesnicama treba učiniti

  • Pretragu mokraće;

  • Pretragu mokraće na trudnoću.


Ukoliko je žena u drugom stanju, pretpostavlja se da se radi o ektopičnoj trudnoći sve dok se pomoću ultrazvuka, ili ako ultrazvučni nalaz nije jasan, pomoću drugih pretraga, ne dokaže suprotno. Ukoliko bi trudnoća mogla biti <5 tj., treba učiniti pretragu krvi na trudnoću; pretraga mokraće ne mora biti dovoljno osjetljiva da bi se njome isključila tako rana trudnoća. Ostale pretrage ovise o tome na koje se promjene klinički sumnja.

Ukoliko se ne može učiniti odgovarajući pregled (npr. zbog boli ili nesuradljivosti), ili ako se sumnja na masu, izvodi se ultrazvučna pretraga zdjelice. Ako uzrok jake ili trajne boli ostaje nerazjašnjen, izvodi se laparoskopija. Ultrazvučna pretraga zdjelice pomoću vaginalne sonde može biti koristan dodatak ginekološkom pregledu; njome se bolje prikazuje masa ili pomaže pri otkrivanju trudnoće nakon 5 tj. gestacije. Primjerice, nalaz slobodne tekućine u zdjelici uz pozitivnu pretragu na trudnoću, a bez znakova intrauterine trudnoće, potvrđuje ektopičnu trudnoću.

Liječenje

Kad je to moguće, liječi se osnovna bolest. Bol se u početku liječi peroralnim NSAID (nesteroidnim protuupalnim lijekovima). Bolesnice koje ne odgovaraju na jedan od NSAID mogu odgovoriti na drugi. Ukoliko NSAID nisu učinkoviti, može se pokušati s primjenom drugih analgetika ili hipnoze. Kod mišićnokoštane boli može također biti potrebno mirovanje, grijanje, fizikalna terapija, ili, kod fibromijalgije (bol u mišićima, ligamentima i tetivama), infiltracija bolnih točaka.

U bolesnica s neizdrživom boli zbog dismenoreje ili drugih poremećaja može se pokušati uterosakralna ablacija živca (prekidanje živca) ili presakralna neurektomija. Ukoliko svi postupci ostanu bez učinka, može se učiniti histerektomija (vađenje maternice), no i ona može biti neučinkovita ili čak pogoršati bol.